DISTURBI DI MEMORIA NELLA MALATTIA DI ALZHEIMER (AD)

- AMNESIA

I disturbi mnestici costituiscono una condizione necessaria nella diagnosi di AD, visto che tipicamente sono i primi a comparire, spiccando in modo evidente rispetto a tutti gli altri eventuali deficit cognitivi.

Nei pazienti con AD vengono conpromessi in modo progressivo tutti i sistemi di memoria a breve e a lungo termine, a partire, nelle fasi precoci del disturbo, da deficit di memoria episodica anterograda per proseguire con deficit di memoria episodica retrograda, di memoria semantica e talvolta anche di memoria procedurale.

TIPI DI MEMORIA

Per memoria esplicita o dichiarativa si intende quel sistema di memoria a breve o a lungo termine, le cui tracce possono essere volontariamente rievocate, e cioè portate alla coscienza, ed esplicitate sia verbalmente che attraverso prove di riconoscimento. Fanno parte di questo sistema di memoria la MBT ed anche le memorie episodica e semantica che, assieme alla memoria procedurale, fanno parte della MLT.

Per memoria implicita o procedurale si intende quel sistema di memoria in cui sono immagazzinate le memorie relative a procedure apprese in passato e riattivabili in modo automatico, non consapevole e quindi con un basso dispendio di risorse attenzionali.

Per quanto riguarda l'organizzazione della MBT invece, tipicamente si ricorre al modello proposto di working memory proposto da Baddeley, integrato a quello del sistema attenzionale supervisore proposto da Norman e Shallice (1980).

Memoria a Breve Termine (MBT) e Attenzione

Nei pazienti affetti da AD, la MBT verbale e quella visuo-spaziale non sembra essere compromessa almeno nelle fasi precoci della malattia. Ciò che in tali malati è compromesso è la componente esecutiva o attenzionale definita nel modello di Baddeley “esecutivo centrale” che, per i suoi aspetti attentivi, viene spesso integrato con il modello del  “Sistema attenzionale supervisore” di Norman e Shallice.

Ciò implica che i deficit di MBT osservati nei pazienti AD sono dovuti principalmente sia a deficit attentivi che ad un oblio della traccia a breve termine più rapido del normale.

Per quanto riguarda l'effetto recency e quello primacy, mentre il primo non sembra essere compromesso, il secondo comincia ad esserlo nei casi di media gravità.

Secondo Becker, tali deficit mnestici sarebbero dovuti alla compromissione delle seguenti due componenti:

-           Una componente attentiva e cioè l'esecutivo centrale di Baddeley il cui substrato neuronale corrisponde alla corteccia prefrontale.

-           Una componente mnestica dovuta alla lesione dell'ippocampo e consistente in una difficoltà di consolidamento di nuove tracce.

AMNESIA EPISODICA o A LUNGO TERMINE

Per memoria episodica si intende quel sistema di memoria a lungo termine, sia nella componente anterograda che retrograda, che trattiene tutte quelle informazioni relative ad eventi vissuti dall'individuo, comprese quelle contestuali e che, attraverso un meccanismo di recupero, vengono riportate alla consapevolezza e divengono esplicitabili sia verbalmente che attraverso semplici prove di riconoscimento.

Vi è un largo consenso sul fatto che nell’ AD i deficit mnestici più precoci e più rapidi colpiscono la memoria episodica a lungo termine. Vediamo infatti che uno degli elementi fondamentali nella diagnosi di AD è la presenza, nelle fasi precoci della malattia, di deficit di memoria anterograda e retrograda sia episodica che semantica consistenti rispettivamente nella difficoltà a memorizzare nuove informazioni e di recuperare quelle remote.

Le cause di tali deficit sono attribuite principalmente alla compromissione della fase del processo mnestico di encoding ed in misura minore dello storage; la fase del retrieval non sembrerebbe particolarmente compromessa.

AMNESIA SEMANTICA e  TITUBANZA COGNITIVA

Con il termine memoria semantica si indica un magazzino a lungo termine per il sapere concettuale, laddove per concetti si intende la conoscenza enciclopedica acquisita su fatti, oggetti o individui.

Tali concetti sono codificati in modo astratto e cioè indipendentemente dal contesto originario della loro acquisizione, senza quelle coordinate spazio-temporali che invece costituiscono l'elemento caratterizzante della memoria episodica, in cui vengono immagazzinate le informazioni riguardanti fatti, eventi o episodi personalmente vissuti dall'individuo.

La memoria semantica dunque corrisponde al nostro insieme di conoscenze generali sul mondo, progressivamente consolidatesi nel corso dello sviluppo. Queste tracce sono altamente organizzate e integrate tra loro e richiedono risorse attentive maggiori di quelle richieste dalla memoria episodica.

Uno dei sintomi precoci caratteristici dei pazienti AD è la titubanza cognitiva: il paziente cioè mostra un comportamento incerto e imbarazzato.

Mentre inizialmente egli riesce ad affrontare talvolta anche situazioni complesse, nel momento in cui si trova a dover affrontare situazioni o problemi non abituali ma comunque estremamente banali, non riesce ad affrontarli in modo adeguato.

Si ritiene che tale deficit sia causato dalla compromissione del sistema semantico e più precisamente da una difficoltà di accesso alle rappresentazioni semantiche e, nelle fasi intermedie e avanzate della malattia, anche da una compromissione delle stesse tracce semantiche.

AMNESIA AUTOBIOGRAFICA e TREPIDAZIONE EMOTIVA

Quasi tutti i pazienti AD sin dalle prime fasi della malattia presentano un evidente compromissione della memoria autobiografica.

Tale deficit non correla con i deficit della memoria episodica né con quelli della memoria semantica.

Tuttavia attualmente si ritiene che il sistema di memoria autobiografica sia più vicino al dominio della memoria semantica piuttosto che a quello della memoria episodica tanto che alcuni autori parlano di «memoria semantica personale».

Riguardo alle cause di tale amnesia, si ritiene che essa sia dovuta non tanto alla compromissione delle tracce autobiografiche, quanto piuttosto dei meccanismi di accesso ad esse.

E’ inoltre proprio la mancata o scarsa accessibilità alle memorie autobiografiche a determinare nei pazienti AD quel senso di incertezza circa la propria stessa identità personale, il che contribuisce alla trepidazione emotiva tipica di questi pazienti.

AMNESIA PROCEDURALE

La memoria procedurale è definibile come quell’insieme di memorie relative all'esecuzione di specifiche procedure precedentemente apprese e ben consolidate, tali da attivarsi automaticamente ed inconsapevolmente ogni qualvolta il contesto lo richieda.

Tali procedure possono essere semplici procedure motorie o procedure complesse, come ad esempio quelle logiche alla base dei giochi di società, quelle aritmetiche, quelle prosodiche, grammaticali e sintattiche, e molte altre che rientrano nell'ambito della professione del paziente.

Riguardo a questa funzione il paziente AD non solo non sembra essere compromesso, tranne che in alcuni casi e comunque in fase avanzata, ma mantiene una capacità intatta di apprendere nuove procedure motorie, come dimostrato dal compito del pursuit-motor.

Si ritiene inoltre che la memoria procedurale non dipenda dall’ippocampo e dal diencefalo, quanto piuttosto da circuiti neuronali che coinvolgono le aree cerebrali che il morbo di Alzheimer lascia indenni, in particolare le aree corticali motorie, il cervelletto e i gangli della base.

AMNESIA ANTEROGRADA E RETROGRADA

Nel quotidiano i pazienti AD mostrano tipicamente i seguenti disturbi:

-           Deficit di memoria anterograda: implicano la dimenticanza di tutti quei piccoli fatti che già normalmente vengono dimenticati nell'arco di pochi giorni e che nel loro insieme fanno parte della cosiddetta ongoing memory. Anche la memoria prospettica, e cioè la capacità di ricordare al momento giusto di fare qualcosa che si era programmato di fare tempo prima, risulta di pari passo compromessa. Questi due disturbi mnestici sono riscontrabili, anche se con minore frequenza e maggiore reversibilità, nei pazienti depressi, in quelli ansiosi, negli amnesici globali da lesione ippocampale o talamica ed anche nella normale vecchiaia. È probabile che questi due aspetti della memoria dipendano dallo stesso meccanismo funzionale, visto che in entrambi i casi si tratta di un deficit di consolidamento di nuove rappresentazioni mnestiche.

-           Deficit della memoria retrograda autobiografica; in questo caso i pazienti presentano ricordi del loro passato sempre più sbiaditi, lacunosi e mal collocati a livello cronologico e cioè in relazione ad eventi concomitanti, precedenti e successivi e con quelli contestuali. Spesso questi pazienti sostituiscono il vissuto passato con quello presente e parlano sempre meno spontaneamente della propria vita passata, in netto contrasto con il vecchio normale.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELL’AD

Nelle fasi precoci della malattia, i disturbi mnestici costituiscono una condizione necessaria nella diagnosi di AD, visto che, tipicamente, sono i primi a comparire.

Tuttavia tali deficit non sono specifici dell’AD, essendo presenti anche in altri tipi di demenza, specialmente quelle sottocorticali. Ciò rende tali deficit mnestici inadeguati ad una diagnosi differenziale delle demenze.

Inoltre è sempre consigliabile utilizzare test tarati per età, visto che le prestazioni mnestiche sono comunque soggette ad un normale deterioramento fisiologico, psicometricamente dimostrabile già a partire dai quarant'anni di età.

Tali deficit inoltre, soprattutto nelle fasi intermedie o avanzate della malattia, sono mal distinguibili dagli altri deficit cognitivi, come i deficit attenzionali e del linguaggio, per cui il loro valore diagnostico crolla dopo il terzo o quinto anno di carriera demenziale.