EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI AFASIA
- CENNI STORICI SULL’AFASIA DI BROCA
Verso la metà del 1800 si svolse un dibattito circa il fatto che le funzioni più alte e caratteristiche della specie umana come il linguaggio generassero da parti specifiche del cervello piuttosto che dall'attività dell'intero cervello considerato come un organo sostanzialmente omogeneo.
Il neurologo francese Paul Brocà nel 1861 fornì una prima prova neuroanatomica alla prima tesi e cioè al modello associazionistico.
Un suo paziente di 51 anni da 21 anni aveva perso la facoltà del linguaggio articolato, tanto che ad ogni domanda rispondeva con lo stereotipo «tan tan», tuttavia mostrava una buona comprensione del linguaggio ed anche buone capacità intellettive.
Dall'esame autoptico di tale paziente emerse una lesione che si estendeva nella parte inferiore del lobo parietale, nella prima circonvoluzione temporale e soprattutto nel lobo frontale: l'autore ritenne che la lesione responsabile della perdita della parola fosse a carico della terza circonvoluzione frontale sinistra, ossia la BA 44, e che quest'area fosse deputata al mantenimento delle memorie dei movimenti necessari per articolare le parole e non al mantenimento delle tracce verbali stesse.
- CENNI STORICI SULL’AFASIA DI WERNICKE
Secondo Meynert, di cui Wernicke fu discepolo, la parte posteriore dell’insula nel lobo temporale sarebbe il centro delle immagini uditivo-verbali; secondo Brocà la terza circonvoluzione frontale sinistra è la sede delle immagini articolatorie verbali.
Basandosi su tali concetti Wernicke formulò il suo primo modello di elaborazione del linguaggio, in base al quale le strutture deputate all'elaborazione del linguaggio sono situate intorno alla scissura di Silvio e si articolano nei due centri sopra citati e le connessioni che li uniscono, il fascicolo arcuato.
La lesione selettiva di ciascuna di queste aree porta quindi a diverse forme cliniche di afasia.
Più precisamente:
- La lesione delle vie uditive prima che esse raggiungano il centro uditivo-verbale, determina sordità senza afasia.
- La lesione del centro che contiene le immagini uditive delle parole darà origine ad una «afasia sensoriale» caratterizzata dal fatto che le parole udite sono percepite come suoni privi di ogni valore verbale, come un mormorio indistinto di una lingua straniera; inoltre il paziente, a causa della lesione, non può neanche controllare la propria produzione verbale orale mostrando un linguaggio parafrasico di cui non è consapevole.
- La distruzione delle fibre di associazione che collegano il centro uditivo-verbale (insula) con l’area di Brocà, lascerà intatte sia le immagini articolatorie che quelle uditivo-verbali; il paziente dunque non presenterà un deficit di comprensione né un deficit di produzione del linguaggio, quanto piuttosto un deficit di trasformazione dell'immagine uditiva di una parola udita nell'immagine verbo-motoria, e cioè un difetto di ripetizione. Il paziente è consapevole dei suoi errori. Di questa forma di afasia, definita dall’autore «afasia di conduzione», fu data dimostrazione anatomo-clinica solo molto tempo dopo: essa insorge in seguito alla lesione del fascicolo arcuato che collega le due regioni sopra citate.
- La lesione del centro verbo-motorio darà luogo all'afasia descritta da Brocà caratterizzata da deficit dell'espressione verbale in assenza di disturbi di comprensione.
- La lesione delle fibre che collegano il centro verbo-motore ai nuclei dei nervi cranici impegnati nell'attività articolatoria darà origine ad una disartria che lascerà l'eloquio parzialmente comprensibile.
- CRITICHE AL MODELLO DI WERNICKE
Le critiche rivolte al modello di Wernicke sono sia di ordine teorico che empirico. Nel primo caso l'autore è criticato poiché nel suo modello ha considerato il linguaggio unicamente in termini audio-fonatori e cioè in termini senso-motori, senza considerare le componenti semantico-concettuali.
Sul piano empirico l'autore è criticato per il fatto che il suo modello non basta a spiegare la completa gamma dei disturbi verbali che si osserva nei pazienti afasici.
- IL CENTRO DEI CONCETTI DI LICHTHEIM
Secondo Lichtheim il modello di Wernicke è sufficiente a spiegare gli aspetti senso-motori del linguaggio e quindi a render conto dell’attività linguistica nelle prime fasi dello sviluppo, quando il bambino, attraverso un’attività imitativa, acquisisce le immagini uditive ed articolatorie delle parole.
Tuttavia il modello di Wernicke non è più sufficiente a spiegare la funzione linguistica nelle fasi di sviluppo successive, quando cioè l’individuo impara progressivamente a comprendere e a utilizzare un linguaggio provvisto di significati e di un contenuti comunicativi.
Per questa ragione l’autore nel 1885 propose un modello che incorporava il modello di Wernicke e che prevedeva due stadi: il primo stadio corrispondeva alle componenti senso-motorie del linguaggio, ben descritte dal modello di Wernicke; il secondo stadio alle componenti semantico-concettuali del linguaggio che Wernicke aveva ignorato nel suo modello.
Egli quindi integrò nel modello di Wernicke un ulteriore elemento accanto al centro uditivo-verbale e al centro verbo-motorio: il centro dei concetti e cioè dei significati delle parole. Tale centro è connesso a quello uditivo-verbale per la comprensione del significato delle parole e a quello verbo-motorio per l’emissione di messaggi dotati di significato.
Accanto a questi tre centri, più in la nello sviluppo, se ne aggiungono altri due: il centro visuo-grafico per la lettura e il centro grafo-motore per la scrittura. Questi ultimi due centri tuttavia non sono direttamente connessi con il centro dei concetti poiché le informazioni visive derivanti dalle parole lette devono essere ricodificate in informazioni uditivo-verbali prima di poter essere capite.
Sulla base di tale modello l’autore ha descritto 7 tipi possibili di afasie.
CLASSIFICAZIONE DELLE AFASIE SECONDO LICHTHEIM
Sulla base del suo modello teorico Lichtheim propose una suddivisione dei disturbi linguistici in 7 tipi di afasia:
1 - Afasia sub-corticale sensoriale (o sordità verbale pura): è dovuta alla lesione delle vie che collegano la corteccia uditiva primaria con il centro uditivo-verbale; è caratterizzata da un deficit di tutte le prestazioni linguistiche che richiedono un’analisi delle afferenze uditive: comprensione uditivo-verbale, ripetizione e scrittura sotto dettatura. Restano intatti l’eloquio, la scrittura e la lettura.
2 - Afasia di Wernicke (o afasia corticale sensoriale): è dovuta alla lesione del centro uditivo-verbale e caratterizzata da deficit nella comprensione uditivo-verbale, della ripetizione, della lettura e da un eloquio parafrasico di cui il malato non è consapevole.
3 - Afasia di conduzione: è dovuta alla lesione del fascicolo arcuato che lega il centro uditivo-verbale con il centro verbo-motore. Restano intatte sia le immagini articolatorie che quelle uditivo-verbali; il paziente dunque non presenterà un deficit di comprensione né un deficit di produzione del linguaggio, quanto piuttosto un deficit nel trasformare l'immagine uditiva di una parola nell'immagine verbo-motoria, e cioè un difetto di ripetizione. Il paziente è consapevole dei suoi errori.
4 - Afasia transcorticale sensoriale: la lesione in questo caso interessa le fibre di connessione tra il centro uditivo-verbale ed il centro dei concetti; è compromessa la comprensione uditivo-verbale e la comprensione della lettura mentre è integra la ripetizione; l’eloquio spontaneo e la scrittura spontanea sono parafrasici visto che i pazienti non possono controllare il significato delle frasi pronunciate.
5 - Afasia transcorticale motoria: in questo caso la lesione interessa le fibre che connettono il centro verbo-motore con il centro dei concetti; sono compromessi l’eloquio spontaneo e la scrittura spontanea; resta integra la comprensione del linguaggio scritto e parlato, la ripetizione ed anche tutte le forme di transcodificazione (copia, dettato e lettura ad alta voce).
6 - Afasia di Broca (o afasia corticale motoria): è legata alla lesione del centro verbo-motore; il paziente non può più articolare il linguaggio perchè vengono meno le «immagini motorie delle parole»; resta intatta la comprensione.
7 - Afasia subcorticale motoria: in questo caso la lesione interessa le fibre che connettono il centro verbo-motorio con i nuclei dei nervi cranici implicati nell’attività fono-articolatoria. Le «immagini motorie delle parole» sono integre, ma gli impulsi non giungono ai muscoli articolatori e fonatori, per cui il paziente non è in grado di parlare, ma solo di scrivere; la comprensione è buona.
CRITICHE AL MODELLO DI LICHTHEIM
Il modello di Lichtheim ha ricevuto due critiche principali: la prima è quella di non aver preso in considerazione una forma clinica molto diffusa di afasia, l’afasia nominum (o anomia o afasia amnesica); la seconda è quella di aver ipotizzato l'esistenza di un centro dei concetti senza avere alcuna prova circa la sua reale esistenza.
Riguardo a quest'ultimo punto, secondo alcune concezioni attuali sulle basi anatomo-funzionali dell'attività concettuale, diversamente da quanto sostenuto da Lichtheim ed anche dai suoi oppositori unicisti, i concetti non sono né depositati in un unico centro, né rappresentati in modo diffuso in tutta la corteccia. Attualmente si ritiene che essi siano sottesi da diverse ma ben definite aree corticali e che la genesi di un concetto origini dall'integrazione di più informazioni convergenti.
Quindi, poiché diversi tipi di informazioni sono veicolati da sistemi funzionali localizzati in parti diverse del cervello, è possibile ipotizzare che le lesioni localizzate in specifiche aree corticali compromettono le categorie concettuali che si basano preferenzialmente sulle informazioni elaborate in quelle stesse aree. Ciò è stato evidenziato da diverse ricerche in base alle quali specifiche rappresentazioni concettuali sono sottese da aree ben definite della corteccia, secondo una disposizione multifocale, ossia non concentrate in un'unica porzione della corteccia. Potrebbero dunque esistere delle connessioni tra le aree del linguaggio e le aree deputate all’elaborazione dei concetti.
- IL NEO-ASSOCIAZIONISMO
Una delle critiche mosse alle concezioni associazionistiche, come quella di Lichtheim, si riferiva al fatto che esse avessero difficoltà nell'interpretazione dell’afasia nominum.
Secondo Geschwind, una delle caratteristiche del cervello umano distintive rispetto al cervello di animali situati ad un livello inferiore della scala evolutiva, consiste nella possibilità di formare associazioni dirette fra la modalità visiva, uditiva e somestesica. Mentre infatti nelle specie sub-umane tale associazione intermodale si verifica al livello del sistema limbico, in cui convergono afferenze da ogni modalità sensoriale, nell'uomo essa si verifica al livello delle aree associative parieto-temporo-occipitali, che raggiungono il massimo livello di sviluppo proprio nell’uomo.
Tale convergenza polisensoriale sarebbe il prerequisito necessario dell'attività di denominazione per due ragioni principali:
– Essa è alla base della formazione dei concetti considerati come insieme organizzato degli attributi percettivi degli oggetti.
– La convergenza di informazioni multi-modali permette di associare i concetti degli oggetti con le etichette verbali corrispondenti. Secondo l'autore infatti, la capacità di denominazione dipende soprattutto dalla possibilità di associare i nomi uditi alle cose viste. Inoltre il substrato anatomico della capacità di denominazione è, secondo Geschwind, il giro angolare, definito come «l'area associativa delle aree associative».
Per quanto riguarda le forme cliniche di afasia, la concezione di Geschwind non differisce da quelle classiche se non per l’aggiunta dell’afasia amnesica (anomia) dovuta alla lesione del giro angolare.
Egli inoltre descrisse due sindromi da disconnessione estrinseche alle aree del linguaggio ed in cui vengono interrotte le connessioni fra le aree del linguaggio e altre aree sensoriali o motorie:
– Sindrome di isolamento delle aree del linguaggio: è la forma più massiccia di disconnessione ed è dovuta alla lesione delle connessioni tra le aree del linguaggio e tutte le altre strutture cerebrali; tali pazienti non presentano disturbi articolatori o della ripetizione ma presentano gravi deficit di comprensione ed anomia.
– Sindrome di disconnessione parziale: è legata ad una disconnessione più settoriale che interessa selettivamente i rapporti fra le aree del linguaggio e specifiche aree di elaborazione sensoriale; il disturbo consiste nell'impossibilità di tradurre in termini verbali l’informazione proveniente dalla via sensoriale interessata. E’ il caso dell’anomia tattile (lesione delle connessioni con la corteccia somestesica) e dell’alessia pura (lesione delle connessioni con la corteccia visiva).
IL MODELLO DELLE AFASIE DI LURIA
Secondo Luria il linguaggio è l’organizzatore fondamentale della mente umana poiché, oltre a consentire la comunicazione tra individui, permette anche di organizzare il pensiero e di regolare intenzionalmente il proprio comportamento. Alla base di questa funzione è l’attività di tutti e tre i sistemi funzionali da lui descritti, e quindi sia strutture corticali che sottocorticali e mesencefaliche.
Luria distingue 6 forme cliniche di afasia:
1 - Afasia motoria cinestesica: consiste nella difficoltà a pronunciare i singoli suoni del linguaggio definiti «articulemi»; insorge in seguito alla lesione della corteccia somestesica inferiore.
2 - Afasia motoria cinetica: corrisponde alla classica afasia di Broca; la lesione interessa la corteccia pre-motoria inferiore; in questo caso secondo Broca le immagini verbo-motorie sono compromesse; anche secondo Luria il paziente è incapace di organizzare correttamente la sequenza dei movimenti necessari a passare in modo fluido da un articulema ad un altro compromettendo così la melodia cinetica del linguaggio.
3 - Afasia sensoriale: è dovuta alla lesione dell'analizzatore acustico situato nella prima circonvoluzione temporale dell'emisfero sinistro, in corrispondenza dell'area di Wernicke; consiste in un deficit dell'analisi acustica dei fonemi (= agnosia acustica) e della loro sintesi acustica.
4 - Afasia acustico-amnesica: è causata dalla lesione delle zone mediali del lobo temporale sinistro e consiste in un disturbo della memoria uditivo-verbale in cui il paziente non può ritenere in memoria neanche una piccola serie di suoni, sillabe o parole. Tale disturbo è modalità-specifico per cui se al paziente vengono presentate visivamente serie di figure o parole la memorizzazione avviene normalmente.
Secondo Luria tale disturbo è dovuto ad un aumento dell'inibizione reciproca delle tracce uditive, similmente a quanto si verifica nell’afasia ottica simultanea, per cui le tracce degli elementi presentati tendono ad inibirsi reciprocamente, con il risultato che il paziente riesce a ricordare solo una o due parole o sillabe su liste di quattro. Ciò è dimostrato dal fatto che se i singoli elementi acustici vengono presentati ad intervalli lunghi, riducendo in tal modo l'effetto inibitorio reciproco degli elementi circostanti, essi hanno il tempo sufficiente per consolidarsi ed il paziente riuscirà a ripeterli tutti.
5 - Afasia semantica: è determinata dalla lesione della corteccia parieto-temporo-occipitale (o del lobo parietale) e consiste nell'incapacità di comprendere frasi con complesse relazioni logico-grammaticali degli elementi che la compongono. Tali pazienti spezzano la frase in frammenti isolati che sono incapaci di riunire in un tutto dotato di significato.
6 - Afasia dinamica: è dovuta alla lesione delle aree frontali e consiste nell’incapacità di comprendere forme complesse del linguaggio narrativo, mentre la comprensione di parole e frasi semplici non è compromessa.