NEGLIGENZA SPAZIALE UNILATERALE (NSU)

La NSU è una sindrome che consiste fondamentalmente in un’alterazione della rappresentazione del contenuto del lato sinistro dello spazio. Il paziente cioè è incapace di percepire e concepire l’esistenza della parte sinistra dello spazio corporeo ed extracorporeo.

- Sede lesionale

Riguardo alla sede lesionale, numerose ricerche sembrano confermare che essa corrisponde alla corteccia parietale inferiore, anche se altre ricerche hanno evidenziato l'importanza di altre regioni come il lobo frontale, il talamo e i gangli della base. Inoltre, alcuni pazienti con estese lesioni parietali, non mostrano NSU.

Tali discordanze potrebbero essere dovute a differenze individuali anatomo-funzionali, oppure al fatto che l'abilità compromessa nella NSU dipenda dall'interazione di più strutture funzionalmente interagenti.

Tipicamente i sintomi della NSU sono più frequenti e più gravi in seguito a lesioni dell'emisfero destro di soggetti destrimani; conclusione confermata anche dagli studi con elettrochock unilaterali e con iniezioni di barbiturici intracarotidea.

- SINTOMI E MANIFESTAZIONI CLINICHE

In seguito alla lesione i pazienti affetti da NSU presentano una serie di manifestazioni cliniche tra cui:

-           Orientamento degli occhi e del capo verso il lato della lesione; se ad esempio l'esaminatore fa una domanda dal lato sinistro del paziente, quest'ultimo si girerà verso il lato destro.

-           Motor neglect, e cioè mancato utilizzo degli arti di sinistra sotto richiesta dell’esaminatore nonostante una capacità integra di muoverli in attività motorie automatiche o semiautomatiche.

-           Incapacità di percepire ed esplorare l'ambiente corporeo ed extra corporeo del lato sinistro; ad esempio per vestirsi dimentica di infilare il braccio nella manica sinistra o di mettersi la scarpa sinistra.

-           Deambulazione compromessa; il paziente non riesce a raggiungere il luogo desiderato a causa della mancanza di ogni riferimento spaziale posto a sinistra.

PROVE E TEST

Per la diagnosi della NSU possono essere utilizzate prove semplici o complesse.

Esempi di prove semplici sono:

-           Lettura di parole; tipicamente questi pazienti sostituiscono il segmento sinistro della stringa verbale con altre lettere.

-           Raccolta ad occhi chiusi di oggetti sparsi su una superficie posta di fronte; il paziente di solito tende a esplorare in minor misura il lato sinistro.

-           Disegni di figure semplici come il quadrante di un orologio; il paziente di solito omette i numeri della parte sinistra del quadrante.

Possono inoltre essere utilizzati compiti complessi come quelli di esplorazione visiva la cui complessità può essere manipolata variando il numero degli stimoli target e di quelli distrattori.

Inoltre i compiti possono riguardare diverse modalità sensoriali, come quella tattile del toccare la propria mano sinistra con la destra ad occhi chiusi e viceversa, o quella già descritta di ricerca di oggetti sparsi su una superficie.

Infine fenomeni di NSU sono osservabili anche in compiti di imagery; ad esempio si può richiedere al paziente di immaginare un luogo a lui familiare chiedendogli di descriverlo nei dettagli; tipicamente il paziente omette numerosi dettagli localizzati a sinistra che non omette quando gli si chiede di descrivere lo stesso identico luogo immaginato dalla prospettiva opposta.

 - FENOMENI ASSOCIATI AD NSU

Solitamente la NSU è associata ad anosoagnosia, una particolare condizione in cui il paziente è inconsapevole o comunque nega la presenza dei disturbi neurologici che lo hanno colpito.

Un altro fenomeno associato ad NSU è quello di estinzione, che consiste nel fatto che la contemporanea presentazione di due stimoli, uguali o diversi, in due zone del corpo simmetriche ed opposte, estingue la risposta che si verificherebbe in caso di stimolazione del solo lato controlaterale alla lesione.

- MODELLO ATTENZIONALE DI KINSBOURNE

Secondo il modello attenzionale della NSU proposto da Kinsbourne, lo spostamento dell'attenzione verso il lato destro e verso il lato sinistro, sarebbe reso possibile da due vettori attenzionali controllati rispettivamente dall’emisfero sinistro e dall'emisfero destro. Inoltre, dei due meccanismi, quello dipendente dall'emisfero sinistro è dominante rispetto a quello controllato dall'emisfero destro.

In virtù di tali proprietà la lesione del vettore attenzionale sinistro determinerà un deficit attentivo meno grave, e quindi uno sbilanciamento dell'attenzione meno marcato a vantaggio del lato sinistro rispetto al deficit conseguente alla lesione del vettore attenzionale destro, che determinerà uno sbilanciamento dell'attenzione più grave a favore del lato destro.

Secondo l'autore inoltre la prevalenza di un vettore rispetto all'altro, dipende anche dal tipo di attività che richiede risorse attentive. Ad esempio, nel caso di attività verbali il vettore dell'emisfero sinistro prevarrà su quello dell'emisfero destro, il contrario avviene nel caso di attività visuo-spaziali.

Tale ipotesi tuttavia non ha ricevuto conferme convincenti.

- MODELLO ATTENZIONALE DI HEILMAN

Secondo il modello attenzionale della NSU proposto da Heilman, esisterebbe un sistema attenzionale indipendente per ciascun emisfero, solo che, mentre il sistema attenzionale dell'emisfero destro si riferirebbe all'intero campo visivo, quello dell'emisfero sinistro soltanto all’emicampo visivo destro.

In virtù di queste proprietà i sintomi della NSU comparirebbero soprattutto in seguito alla lesione dell'emisfero destro, e non a quella dell'emisfero sinistro, che comporterebbe solo l'incapacità del paziente di rivolgere l'attenzione verso l’emicampo destro.

Tale modello tuttavia non è supportato da numerose osservazioni cliniche.

- MODELLO DI RIZZOLATTI

Da uno studio condotto sulle scimmie, Rizzolatti e coll. hanno riscontrato, a livello della corteccia postarcuata, la cui lesione provoca NSU, un 29% di neuroni con campo recettivo esclusivamente controlaterale, un 62% di neuroni con campi recettivi bilaterali, comprendenti sempre la zona centrale del campo visivo, ed un 3% di neuroni con campo recettivo ipsilaterale.

La lesione unilaterale di questa regione dunque compromette la capacità di spostamento dell'attenzione, ma con un livello di gravità che varia da un massimo nell'area più periferica dell’emicampo controlaterale alla lesione, ad un minimo nella regione più centrale.

Tale modello è supportato da numerose osservazioni cliniche e sperimentali.

- MODELLO DELLA NSU RAPPRESENTATIVA

La NSU non comporta solamente difficoltà nella percezione e nell’esplorazione della regione spaziale controlaterale. Fenomeni di NSU sono osservabili anche in compiti di imagery e cioè nell'attivazione di rappresentazioni mentali di luoghi e ambienti.

Sulla base di queste osservazioni si è dunque ipotizzato che la NSU sia causata dalla compromissione dello schema corporeo e dello schema per lo spazio esterno.

Tale modello può comunque essere integrato con quello attenzionale. In tal caso il disturbo potrebbe essere interpretato come la compromissione di quel meccanismo che sposta il focus attentivo tra i vari elementi della rappresentazione; oppure come un’inadeguata attivazione da parte della regione lesionata delle caratteristiche spaziali di una rappresentazione di per sé integra.

- GRADIENTE DI NEGLIGENZA

L’ipotesi in base alla quale i pazienti affetti da NSU presentino un gradiente di negligenza continuo è supportata da alcune osservazioni.

Ad esempio è stato osservato che, in un compito in cui il paziente deve raggiungere e toccare con la mano una serie di target disposti orizzontalmente, la negligenza spaziale aumenta in modo progressivo dal lato della lesione a quello opposto.

NSU E STIMOLAZIONI VESTIBOLARI, OFTALMICHE E VIBRATORIA

Da alcune ricerche è emerso che la negligenza unilaterale visuo-spaziale può essere transitoriamente modificata in seguito a specifici tipi di stimolazione, come nei seguenti casi:

–         La stimolazione vestibolare attraverso l'introduzione nel canale uditivo controlaterale e in quello ipsilaterale alla lesione rispettivamente di acqua fredda e calda, riducono la NSU; l'operazione inversa determina invece un peggioramento transitorio.

–         La stimolazione oftalmocinetica nella direzione controlesionale e ipsilesionale determina rispettivamente un miglioramento dopo un peggioramento transitorio della NSU.

–         La stimolazione vibratoria dei muscoli cervicali controlaterali o ipsilaterali alla lesione determina rispettivamente un miglioramento o un peggioramento dei sintomi della NSU.

È stato anche dimostrato un effetto di tipo sommativo tra questi tipi di stimolazione sulla NSU.